Profile enfant - Child Profile INFORMATION DE L'ENFANT / CHILD INFORMATION Nom / Name * Sexe / Gender * garçon/boy fille/girl autre/other Langue / Language * Francais/French Anglais/English Billingue/Billingual Date de naissance / Date of Birth * Mois/Month Jour/Day Année/Year MM JJ AAAA # Assurance-maladie / Medicare # * Date Expiration / Expiration Date * Allergies Adresse du domicile / Home Address * Ville / City * Code postal / Postal Code * No tél. maison / Home Phone # (###) ### #### INFORMATION DU PARENT #1 / PARENT #1 INFORMATION Nom / Name Lieu de travail / Name of workplace No. Tél / Phone # (###) ### #### Courriel / Email * INFORMATION DU PARENT #2 / PARENT #2 INFORMATION Nom / Name Lieu de travail / Name of workplace No. Tél / Phone # (###) ### #### Courriel / Email AUTRES CONTACTS URGENTS / OTHER EMERGENCY CONTACTS 1- Nom / Name * 1- No tél / Phone # * (###) ### #### 1- Relation à l'enfant / Relation to child * 2- Nom / Name 2- No tél / Phone # (###) ### #### 2- Relation à l'enfant / Relation to child Autres informations / Other Information Merci / Thank you!
